Solicitud de Nota de Crédito | Dirección Nacional de Farmacias y Drogas

Formulario de Solicitud de Nota de Crédito

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Fecha

Tratamiento

Departamento

Ciudad

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Nombre del Producto

Solicitud

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Tipo de Servicio

Correlativo

Monto Pagado

Señale cual de las siguiente información corresponde a su solicitud

Describa a detalle el motivo y como desea que aparezca la información.

Mencione los documentos que respaldan su petición de ser necesarios

Indique la solicitud o trámite que desea utilizar el monto a su favor.

Adjunte foto de su Cédula (Obligatorio)

Máximo 1 fichero.
límite de 2 MB.
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Adjunte a este formulario los recibos o los documentos que requiera para sustentar y explicar su petición (Obligatorio)

Máximo 1 fichero.
límite de 2 MB.
Tipos permitidos: jpg jpeg png pdf docx.

Nombre

Cargo

Empresa

Telefono

Correo Electrónico

Declaración Jurada

Declaro que toda la información y los documentos adjuntos en este formulario son VERDADEROS, y me hago RESPONSABLE de la información que suministro a esta dirección

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