Formulario de Notificación de Efectos Indeseables a Cosméticos

La información suministrada será de uso confidencial

Leer antes con atención el formulario.

-Se debe proporcionar un mínimo de información para validar el reporte los cuales son los siguientes: – identificación completa de la persona que notifica; – información mínima sobre el usuario afectado, como edad, sexo y alergias; – identificación precisa del producto cosmético sospechoso; – descripción de la reacción o efecto indeseable reportado.

-Para evitar duplicación de notificaciones, se necesitan el nombre, apellido y cédula del paciente por lo que se debe completar la totalidad de los datos solicitados en cada apartado.

-Indicar el nombre del fabricante del cosmético, marca del producto, o si es posible adjuntar foto del producto, el número de lote, fecha de expiración, siempre y cuando esta información se encuentre disponible en el etiquetado del producto.

-Indicar las fechas aproximadas de inicio y final de uso del producto cosmético sospechoso reportado, así como también de las fechas de inicio y final de la reacción o efecto indeseable atribuible al producto cosmético.

-En caso de que el usuario afectado se haya recuperado de la reacción o efecto indeseable, indicar esta información en el apartado de resultado del efecto indeseable.

-Si el usuario afectado a causa del efecto indeseable requirió algún ingreso hospitalario o afectó de forma grave su salud señalar esta información en el apartado de consecuencias del efecto indeseable.

-De tener alguna otra información complementaria relacionada con el producto cosmético, reacción o efecto indeseable reportado o datos del usuario afectado, indicarlo en el apartado de información adicional.

- La Cosmetovigilancia se define como las actividades destinadas a la recopilación, evaluación y seguimiento de la información sobre los efectos no deseados, observados como consecuencia del uso normal o conocido de los productos cosmético, para su compresión, comunicación y la minimización de estos.

- Un efecto indeseable a cosmético es una reacción adversa para la salud humana atribuible al uso normal o conocido de los productos cosméticos.

- Los profesionales la salud, los usuarios y los fabricantes / distribuidores de productos cosméticos deben notificar toda sospecha de reacción o efecto indeseable a cosméticos que tengan conocimiento.

- Este formulario de notificación de sospecha de efectos indeseables a productos cosméticos es una herramienta fundamental para conocer el comportamiento de los cosméticos en nuestro país, con relación a su seguridad, una vez que estos están disponibles en el mercado y que son utilizados por un gran número de personas.

- La notificación no corresponde a una denuncia, ni tampoco constituye una causal de compensación comercial, objetivos que no corresponden a la Cosmetovigilancia.


1- DATOS DEL USUARIO AFECTADO

Sexo
Pertenece a alguna etnia o pueblo originario

Antecedentes de importancia. Marque la que corresponda


2- DATOS DEL (o los) PRODUCTO (s) COSMÉTICO SOSPECHOSO (s)

Información sobre el uso (aplicación) del producto.

Indicar lugar donde se aplicó el producto (marque todas las opciones que correspondan) 

Indicar lugar donde se aplicó el producto (marque todas las opciones que correspondan)

¿Utiliza con frecuencia el producto cosmético reportado?

¿Utiliza con frecuencia el producto cosmético reportado?

¿Utilizó otros productos cosméticos en la zona de aplicación al mismo tiempo que el producto cosmético reportado?

¿Utilizó otros productos cosméticos en la zona de aplicación al mismo tiempo que el producto cosmético reportado?

En caso de que el producto cosmético reportado sea crema/emulsión para el rostro y/o cuerpo, exfoliantes/peelings faciales o corporales, depilatorios, colonias/lociones/perfumes; ¿se expuso al sol durante la utilización de este?

En caso de que el producto cosmético reportado sea crema/emulsión para el rostro y/o cuerpo, exfoliantes/peelings faciales o corporales, depilatorios, colonias/lociones/perfumes; ¿se expuso al sol durante la utilización de este?

¿Ha dejado de utilizar el producto cosmético sospechoso?

¿Ha dejado de utilizar el producto cosmético sospechoso?

3- DESCRIPCIÓN DEL EFECTO INDESEABLE

Indique los signos y síntomas asociados al efecto indeseable reportado.


 

Indique los signos y síntomas asociados al efecto indeseable reportado.

¿Ha tenido alguna reacción con la utilización de un producto cosmético similar al reportado?
 

¿Ha tenido alguna reacción con la utilización de un producto cosmético similar al reportado?

Con respecto a la localización del efecto presentado indicar si los síntomas 


 

Con respecto a la localización del efecto presentado indicar si los síntomas:

Información de acciones tomadas y evolución del efecto indeseable


 

Posterior a la aparición del efecto reportado ¿se suspendió el uso del producto?


 

Posterior a la aparición del efecto reportado ¿se suspendió el uso del producto?

De suspenderse el producto reportado ¿desapareció o disminuyó el (los) efecto (s) indeseable?


 

De suspenderse el producto reportado ¿desapareció o disminuyó el (los) efecto (s) indeseable?

¿Reutilizó el producto cosmético reportado después de la aparición del (los) efecto (s) indeseable?


 

¿Reutilizó el producto cosmético reportado después de la aparición del (los) efecto (s) indeseable?

Resultado del efecto indeseable 


 

Resultado del efecto indeseable

Consecuencias del efecto indeseable


 

¿Causó hospitalización?
¿Prolongó hospitalización?
¿Provocó incapacidad persistente o grave?
¿Causó defectos o anomalías congénitas?
¿Causó la muerte del afectado?

4- DATOS DEL NOTIFICADOR

Persona que notifica:


 

Persona que notifica
Máximo 1 fichero.
límite de 2 MB.
Tipos permitidos: jpg jpeg png pdf docx doc.